Quasi tutte le donne con un tumore al seno subiscono un intervento chirurgico per asportare i tessuti malati. Il percorso di cura differisce a seconda delle caratteristiche personali, sia in termini di modalità di resezione della massa tumorale, più o meno invasiva, sia delle terapie farmacologiche e radianti.

TERAPIA CHIRURGICA CONSERVATIVA

Escissione ampia. L’escissione ampia consiste nell’asportazione di una porzione di tessuto mammario comprendente il tumore con un margine di almeno 2 millimetri di parenchima circostante macroscopicamente sano.

Quadrantectomia. La quadrantectomia consiste nell’asportazione di un ampio settore di ghiandola mammaria comprendente il tumore, solitamente pari a un quadrante, con la cute soprastante e la fascia del muscolo grande pettorale. Intervento ormai desueto poiché, come descritto prima, il margine di sicurezza è di 2 millimetri pertanto non è necessaria l’asportazione di un intero quadrante della mammella.

TERAPIA CHIRURGICA DEMOLITIVA

Mastectomia simplex. La mastectomia simplex consiste nella completa asportazione della ghiandola mammaria con areola e capezzolo.

Mastectomia radicale. La mastectomia radicale consiste nell’asportazione della ghiandola mammaria con areola, capezzolo e linfonodi ascellari.

Mastectomia skin reducing. La mastectomia skin reducing si applica alle mammelle ptosiche. L’intervento prevede l’asportazione della cute ritondante con conservazione dell’areola e del capezzolo e ricostruzione con protesi.

Anche nell’ambito delle mastectomie c’è stata un’evoluzione per rendere meno deturpante il trattamento demolitivo.

Mastectomia nipple sparing con successiva ricostruzione con protesi. La mastectomia nipple sparing, possibile soltanto in casi selezionati (pazienti in cui l’esame istologico intraoperatorio del tessuto retroareolare sia negativo), prevede l’asportazione della ghiandola mammaria con la conservazione di cute sovrastante, areola e capezzolo. Questo tipo di intervento risponde meglio di altri alle varie esigenze estetiche e psicologiche in quanto la paziente identifica normalmente l’elemento della sua femminilità proprio nel complesso areola-capezzolo.

Mastectomia skin sparing. La mastectomia con risparmio cutaneo (skin sparing) prevede l’asportazione di tutta la ghiandola mammaria attraverso un’incisione effettuata intorno all’areola; la cute è tutta risparmiata, ma vengono rimossi areola e capezzolo. La ricostruzione viene effettuata mediante protesi.

TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI LINFONODI ASCELLARI

Per sapere se i linfonodi ascellari sono coinvolti dalla patologia maligna viene utilizzata la tecnica del linfonodo sentinella, cioè si identifica il linfonodo che drena la linfa dall’area dove è situato il tumore. Se all’analisi al microscopio il linfonodo sentinella risulta privo di cellule tumorali o ne presenta un piccolissimo aggregato (micro metastasi), non si asportano gli altri; altrimenti si procede allo svuotamento del cavo ascellare, cioè alla rimozione di tutti i linfonodi ascellari. L’utilizzo della tecnica del linfonodo sentinella richiede necessariamente una stretta collaborazione tra chirurgo e medico nucleare, per cui può essere praticata solo in centri sufficientemente specializzati ed attrezzati.

Al fine di identificare il linfonodo sentinella, alcune ore prima dell’intervento operatorio si inietta, in sede intradermica, una soluzione salina contenente particelle colloidali di albumina umana coniugata con Tecnezio 99m, di dimensioni comprese tra 20 e 80 nanometri in prossimità del nodulo palpabile; ovvero, in caso di lesione non palpabile, la soluzione viene iniettata in sede retroareolare.

Alcune ore dopo l’inoculo del tracciante radioattivo, l’utilizzo di una sonda per chirurgia radioguidata, passata lentamente in corrispondenza dei linfonodi del cavo ascellare, consente di individuare la zona ascellare di maggiore emissione del segnale. In tale sede si esegue una piccola incisione cutanea, attraverso cui si inserisce la sonda, rivestita da una guaina sterile. Il primo linfonodo “caldo” (che ha filtrato il liquido linfatico e ha parzialmente trattenuto il radiocolloide, e che quindi emette il maggiore segnale di radioattività), rappresenta il primo linfonodo drenante l’area neoplastica (linfonodo sentinella). Esso viene perciò asportato in modo selettivo ed esaminato istologicamente, al fine di evidenziare la eventuale presenza di focolai tumorali metastatici.

La linfoadenectomia ascellare. La linfoadenectomia ascellare viene effettuata al momento solo per il trattamento di metastasi clinicamente evidenti già al momento della diagnosi del tumore primitivo del seno o in caso di positività del linfonodo sentinella per macrometastasi.
La linfoadenectomia ascellare consiste nell’asportazione di tutti i linfonodi ascellari di I°, II° e III° livello. Il linfedema dell’arto superiore omolaterale, legato alla disconnessione e interruzione delle vie linfatiche per l’asportazione dei linfonodi, rappresenta ancora oggi, pur con l’avvento della chirurgia conservativa, una delle complicanze più frequenti e più temute dello svuotamento ascellare. Attualmente l’incidenza del linfedema nelle pazienti sottoposte ai diversi tipi di chirurgia radicale e conservativa è del 10% circa. Un linfedema non correttamente trattato (con terapie riabilitative precoci) può andare incontro da un processo di cronicizzazione per fenomeni di fibrosi tessutale.